영국의 서비스 현금지급제도와 개인예산제도 도입 배경 > 기획 연재

“돌이켜 생각해보니, 직접 서비스를 받는 것은 아이처럼 느껴지는 것이었다. 어떤 선택도 없고 삶에 대한 통제권도 없었다. 이와 대조적으로 서비스 현금지급제도는 사춘기 청소년처럼 느껴졌다. 돈을 갖고 가게에 갈 수 있지만, 목록에 적혀있는 품목만 구매해야 하고, 영수증과 거스름돈을 다시 제출해야 했기 때문이다. 그러나 개인예산을 받는 것은 어려운 일이기는 하지만, 성인이 된 느낌이다.”
- 번역서 ‘장애인중심 사회서비스 정책과 실천’ 179쪽에서

서비스 현금지급제도와 개인예산제도의 개요

이전의 장애인복지 정책이 진짜 장애인을 선별해 무엇(What, Provision)인가를 주는 정책이었다면, 현대의 장애인복지 정책은 장애인이 주도적으로 참여해 자기결정에 따라 무엇인가를 선택하는 것으로 바뀌고 있다. 즉, 급부(Provision)에 관한 내용을 바꾸지 않으면서도 복지급부를 전달하는 방식(Delivery System)을 바꿈으로써, 장애인 삶의 질을 개선하고 권리를 증진할 수 있다는 것이다.

이러한 흐름에 따라 등장한 제도 중 하나가 영국의 서비스 현금지급제도 Direct Payments를 직접지불제도로 번역하기도 하나, 서비스를 직접 제공하는 대신에 이에 해당하는 금액을 현금으로 지급하는 제도이기 때문에 의미의 명확성을 살리기 위해 이 글에서는 서비스 현금지급제도로 사용한다.

(Direct Payments)다. 많은 장애인과  학자는 개인이 스스로 예산을 받아서 관리하고, 스스로 보조인의 고용과 해고를 책임지는 이용자주도의 서비스 현금지급제도를 주장했다. 결국, 영국에서는 장애인들의 요구로 ‘지역사회 돌봄 법(서비스 현금지급제도)’이 1996년 제정돼 1997년 4월 1일부터 시행됐다. 이 법은 다양한 이용자 집단의 계속된 압력으로 만들어졌으며, 반세기 동안 지속해 온 복지의 근본을 재구조화한 것으로 여겨지고 있다.

이 법으로 지방정부의 사회서비스국은 18세에서 65세의 서비스 이용자들에게 서비스를 제공하는 대신 현금을 지급했다. 받은 현금은 다양한 방식으로 사용될 수 있는데, 특별장비를 사거나, 집을 떠나 시간을 보내거나, 체육관을 가거나, 외식하거나, 활동보조인을 고용하는 등에 사용할 수 있다. 그러나 12개월 중 4주 이상의 시설거주 돌봄, 지방정부 제공 급여 또는 건강 돌봄을 구매할 수는 없다. 또한, 친척이나 가구원을 고용하는데 지급돼서도 안 된다. 서비스 현금지급제도에 따라 사람들은 기성품을 찾을 수 있는 융통성을 가질 수 있으며, 자립, 선택, 사회통합, 자의식을 향상시킬 수 있게 됐다.

개인예산제도는 서비스 현금지급제도의 역사 위에서 만들어졌으며 영국에서 2003년에 민간단체에 의해 도입됐으며, 2005년 정부의 시범사업을 거쳐 2008년부터 정식 도입됐다. 개인예산제도를 간단히 설명하면, 시작단계에서 욕구 충족을 위해 얼마만큼의 금액이 필요한지 계산하고, 그다음에 이 금액을 어떻게 사용할 것인지 선택하고, 금액에 대해서 얼마만큼의 통제권을 가질지를 선택하면 된다. 모든 개인예산을 서비스 현금지급제도로 받을 수도 있지만, 지원방법을 구성하는 방식은 다양하다. 개인을 지원하기 위한 금액 전체를 사회복지사가 관리하는 방식도 포함될 수 있다. 이럴 때 현재와 비교해 지원금의 관리자가 바뀔 필요는 없다. 이 제도의 핵심은 욕구를 충족시키기 위해 얼마만큼의 금액이 필요한지 알아내고, 욕구를 충족시키기 위한 새로운 방식을 창의적으로 생각할 수 있게 한다는 것이다.

그렇다면 서비스 현금지급제도와 개인예산제도는 어떻게 다른가? 개인예산제도는 사회 돌봄 시스템의 모든 측면을 바꾸고자 하는 자기주도 지원을 향한 광범위한 운동의 한 부분이다. 서비스 현금지급제도는 개인예산제도를 확보할 수 있는 전달방식의 하나일 따름이다. 따라서 둘은 별개의 문제이지만 동시에 밀접하게 관련돼 있으며, 협력 발전할 영역을 갖고 있다.

서비스 현금지급제도 법률 제정의 배경

영국에서 1990년 ‘국가보건서비스 및 지역사회돌봄 법안’(NHS and Community Care Bill)에 대한 국회 논의 중, 서비스 현금지급제도를 확대하기 위한 수많은 개정안이 제안되기도 했다. 그런데 이 과정에서 의도하지 않은 엉뚱한 결과가 나타났다. 1948년 국가부조법에 따라 현금 지급이 불법임을 발견했다. 따라서 영국에서 1996년 ‘지역사회 돌봄 법(서비스 현금지급제도)’이 통과되기 전까지 개별 서비스 이용자들에게 직접 지급하는 것은 1948년 국가부조법에 따라 불법이었다. 그러나 자립생활을 원하는 장애인들은 자신의 서비스를 스스로 준비할 수 있도록 하는 현금 지급을 강하게 원했으며, 이의 실현을 위한 압력을 지속해서 행사했다. 장애인들이 자신의 돌봄 서비스를 구매함으로써 발생하는 장점에 대해 점점 더 많이 인식하게 됨에 따라, 서비스 이용자와 지방정부 모두 국가부조법의 금지조항을 교묘히 빠져나가는 방안을 모색하기 시작했고, 장애인에게 현금을 지급하는 각종 모형을 개발했다. 다양한 모형이 개발됐지만, 비영리기관과 같은 제3의 기관을 통한 지급방법과 독립적인 신탁을 통한 지급방법이 주요하게 논의됐다. 간접적인 지급방식의 첫 사례는 1980년대 초 햄프셔지역에서 있었다. 일부 장애인들이 지방정부를 설득해 시설로부터 나왔지만, 그들이 받던 보조금을 원 시설을 통해 다시 개별적으로 지불받는 방식을 만들어냈다. 햄프셔 모형은 법무관과 재무관이 법률적 문제를 제기함에 따라 종료돼야 했지만, 청문위원회의 보고에서 혁신적인 실천의 사례로 인용되기도 했다.

개별 서비스 이용자에게 총액을 지급하는 이점에 대한 증거가 지속해서 나타남에 따라, 서비스 현금지급제도를 확대하기 위한 입법 압박이 거세지기 시작했다. 이 과정에서 장애인 조직과 자립생활 옹호인들은 변화를 위한 운동의 선두에 서서, 국회의원에게 로비하고, 관련 회의, 연구 등을 조직하기도 했다. 런던 자치구 지역의 하나인 킹스턴어폰템즈 지역 두 명의 장애인은 주도적으로 초기의 지급 모형을 만들었다. 그들은 지급 모형 제안서를 만들어 사회서비스국을 찾았고, 사회 서비스 위원회를 위한 공식적인 문서도 만들어 냈고, 시범사업에도 참여했다.

또한, 국가부조법에 따라 서비스 현금지급제도가 현 법률 내에서는 불법이라고 밝혀졌기 때문에, 취할 방법은 새로운 입법을 위한 운동밖에 없었다. 1992년 장애인단체의 지원을 받은 로우(Rowe) 의원은 의원입법으로 ‘장애인(서비스) 법안’을 발의했다. 이 법안에 따르면, 서비스 현금지급 의지가 있는 장애인은 지방정부에 의해 지급된 금액에 따라 자신의 직원을 고용할 수 있었다. 이 법안은 세금이 적절하게 사용되는지 확인할 수 있는 절차를 확립하지 못했다는 이유와 활동보조인이 장애인을 착취하고 학대할 수 있다는 우려 때문에 입법되지 못했다.

상당한 수준의 입법로비와 운동이 있었으나, 겉으로 드러나는 성공은 없었다. 입법이 안 되는 주요 방해요인은 정부의 우려 때문이었다. 자립생활 개념에 대한 지지의사를 밝혔던 정부는 서비스 현금지급제도의 원칙에 대해 반대할 수는 없었다. 그러나 급격하게 증가할 수 있는 공공 비용에 대한 우려와 서비스 현금지급제도가 도입되었을 때 어떤 일이 벌어질지 모르는 불안감 때문에 서비스 현금지급제도를 반대했다. 이에 대해 영국장애인위원회(BCODP) 자립생활위원회는 서비스 현금지급제도의 효과성과 비용을 조사하기 위해 독립적인 연구를 수행하는 방향으로 전술을 바꿨다. 다행히 조셉 라운트리 재단으로부터 자금을 지원받아, 원하는 연구를 수행할 수 있었다. 연구 결과물인 ‘자립 활용하기’는 서비스 현금지급제도와 관련된 핵심적인 문서로, 서비스 현금지급제도가 직접 서비스 제공보다 더 저렴하며 결과적으로 더 양질의 서비스를 제공할 수 있다는 점을 보여주었는데, 이 연구는 정부를 설득해 이전의 반대 견해을 다시 고려하게 하는데 주요한 역할을 했다.

결국, 1994년 11월 정부는 지방정부가 서비스 이용자에게 서비스를 직접 제공하는 대신에 직접지급을 할 수 있도록 법률을 개정하겠다는 의향을 발표했다. 서비스 현금지급제도가 개혁을 위한 헌신적이고 지속적인 운동의 산물이었으며, 변화를 향한 운동성이 매우 강했기 때문에 정부도 어쩔 수 없었을 것이다. 서비스 현금지급제도를 도입하겠다고 결정했으나, 입법 전에 많은 실천적인 문제들을 해결해야만 했다. 결과적으로 중앙정부, 지방정부, 장애인단체의 대표들로 기술자문그룹(TAG)을 구성했다. TAG은 이행과정에서 제기될 수 있는 기술적인 문제들을 살펴보고, 정부와 공무원을 위한 지침을 작성했으며, 1996년 서비스 현금지급제도에 대한 자문 보고서를 만들었다. 세 개의 장애인 단체가 TAG에 참여했으며, 이 중 한 단체는 직접지급 모형을 운영해 보는 활동보조 이용자 단체였다.

개인예산제도를 도입하게 되는 배경

개인예산제도는 지적장애인에게 서비스를 제공하는 사람들과 최근의 장애권리 운동의 한 부류인 ‘통합 운동(Inclusion Movement)’ 주창자들이 만들어 냈다. 개인예산제도 개념은 2003년 몇 사람들의 모임으로부터 발전하기 시작했다. 이들은 지적장애인을 위한 서비스 방식의 전면적 개혁을 위해, 우선 현재 사회 돌봄 체계의 작동 방식을 논의했다. 초기 개척자 중 많은 사람은 지적장애인들이 장기요양병원을 떠나 지역사회에서 자립적으로 살 수 있도록 지원하는 일을 해 오던 사람들이다. 이들은 이용 가능한 재원의 상당 부분이 지역사회에서 개인을 지원하기 위해 융통성 있고 창의적으로 사용되기보다는 현재 건물과 미리 지급된 서비스에 사용되고 있다는 사실 때문에 더 논의를 진전시키지 못함을 안타까워했다. 이에 따라 초기 논의에 참여했던 사람들이 만든 ‘인컨트롤(In Control)’이라는 단체는 매우 이상적인 원칙과 매우 현실적인 실용주의를 결합해, 현재의 시스템 내에서 작동 방식을 다르게 함으로써 더 많은 자원을 활용하는 방안을 찾으려고 시도했다.

이와 같은 혼합 방식은 인컨트롤의 활동 내내 지속해왔으며, 인컨트롤을 설명하는 하나의 특징이기도 하다. 이처럼 이상과 현실을 혼합하는 인컨트롤의 특징은 개인예산제도와 자기주도 지원 체계의 설계에 영향을 미쳤는데, 개인예산제도와 자기주도 지원은 현재의 정책 및 입법 체계와도 완전히 양립할 수 있도록 개발됐다. 이런 초기의 논의에 따라 자기주도 지원과 같은 새로운 사회 돌봄 방식이 나오게 됐다. 이 방식은 자원을 배분하는 새로운 방식과 개인이 자신의 지원을 통제할 수 있도록 하는 새로운 방식에 기반을 두고 있다. 결국, 개인예산제도 자체는 사회 돌봄 체계를 변혁시키려는 전반적인 노력 일부분일 뿐이며, 그 자체로 하나의 목적은 아니다.

이와 같은 개념이 정부에 의해 받아들여지는 과정은 다양한 경쟁적인 이해관계의 상호작용에 기인했다. 당시 성인 사회 돌봄은 인구학적 변화와 사회변화, 의료기술의 발달, 공공 기대의 증가 등에 따라 상당한 압력을 받고 있었다. 또한, 각 집단은 서로 다른 동기가 있는데, 일부 집단은 개인예산제도가 선택과 통제권을 증가시킬 가능성에 더 관심이 많았고, 일부 집단은 이런 식의 작동 방식이 비용 절감에 도움이 될지, 아니면 최소한 현재의 부족한 자원으로 버틸 수 있을지에 더 관심이 많았다. 이런 상황은 여러 면에서 서비스 현금지급제도와 비슷하게 닮았다. 한 측은 시민권과 자립을 확대하기 위한 열망으로 지지했고, 또 다른 한 측은 복지국가의 경계를 후퇴시키기 위한 열망으로 지지했다. 이 두 측은 장기적으로 보면 불편한 관계지만, 그들의 이익과 생각이 일치할 때 단기적인 면에서는 추진동력을 만들어 내기도 했다.

이와 관련해 인컨트롤의 2003년부터 2005년까지의 1차 시범사업에 대한 평가를 보면, 더 많은 사람이 그들의 삶에 대해 중요한 결정을 하고 있으며, 그들의 돈에 대해 통제를 하고 있다고 느끼고 있음을 알 수 있다. 또한, 지원에 대한 만족도 48%에서 100%로 증가했다. 무엇보다 중요한 사실은, 참여한 많은 사람은 그들의 삶에서 의미 있는 변화를 경험하게 됐는데, 그 변화는 규격화된 지원의 형태를 벗어나 조금 더 지역사회에 기반을 두고, 욕구에 맞추는 개별화된 방식으로 이동하는 것이었다. 특히 이 과정 초기에 시설에 살던 10명은 1년 이내에 대안 거주시설로 이동할 수 있게 됐다. 사람들은 주간보호 서비스를 줄이고, 활동보조인이나 지역사회 지원을 더 이용하게 됐다.

또한, 현재의 지원 비용에 대한 영향도 의미가 있었다. 5개 지방정부는 비용을 상당히 절감한 것으로 나타났다. 절감된 비용의 비율이 가장 적은 지역도 12%였다. 인컨트롤의 견해에 따르면, 이와 같은 비용 절감 이유는 비용이 많이 드는 사례를 솎아내는 조금 더 투명한 배분 시스템 덕분이며, 욕구가 적은 사람들에게도 과잉 공급하는 포괄적 서비스 구매방식에서 벗어났기 때문이기도 했다. 일단 서비스가 포괄적으로 구매되면 개인의 욕구에 상관없이 이용하는 경향이 있기 때문이다. 이런 결과들은 정책수립자들과 지방정부 지도자들에게 상당한 영향을 끼쳤다. 초기 평가를 보면, 개인예산제도는 조금 더 적은 돈으로 더 많은 것을 얻게 될 가능성을 가진 것으로 보였다. 누구도 이런 가능성을 무시할 수는 없었다. 이에 따라 정부의 제도로 발전할 수 있게 됐다.

 
우리의 과제

서비스 현금지급제도와 개인예산제도는 이용자의 선택, 통제권, 행복을 향상하는 등 다양한 장점을 갖고 있다. 그러나 공공지출을 줄이려는 보수정권의 시도로 실행됨에 따라 서비스 현금지급제도는 충분한 자금을 지원받지 못했고, 결국, 일부 지방정부는 재정적 어려움을 겪게 됐고, 부족한 지급 및 지원 장치, 활동보조인에 대한 낮은 임금, 여성 근로자에 대한 착취의 문제를 초래했다. 또한, 일선 공무원의 이해부족과 문지기 역할, 재정의 부족, 돌봄 직원, 특히 여성에 대한 착취 가능성, 돌봄 직원 모집의 어려움, 지원 서비스의 부족 등의 문제도 나타나고 있다. 그러나 이런 장애물이 있다고 서비스 현금지급제도와 개인예산제도가 나쁘다는 것은 아니다. 나타난 장애요인들은 개념 자체에 따른 것이 아니라, 실행과정의 방식에 따른 것으로 보인다. 결국, 제도 자체의 문제라기보다는 실행과정을 개선함으로써 제도 보완이 가능할 것으로 보인다.

극복해야 할 실천적, 문화적 문제들이 있지만, 서비스 현금지급제도와 개인예산제도는 지원해야 하는 사람에 대한 성과 측면과 부족한 공공 자원의 효과적 사용 측면에서 상당히 긍정적인 결과를 보여줄 것이다. 결국, 우리나라도 장애인의 자기결정권과 선택권을 강화하기 위해 서비스 현금지급제도 및 개인예산제도의 도입을 적극 추진해야 할 것으로 보인다. 서비스 현금지급제도 및 개인예산제도는 문화적 혁신이라 불릴 정도로 대대적인 복지체계의 개편을 해야 한다. 특히 이용자에 대한 권력을 놓지 않으려는 전문가들의 반발이 예상된다. 따라서 혼란을 피하고자 하는 정부, 자신의 기득권을 포기하지 않으려는 전문가의 측면에서 보면, 이 제도의 도입을 앞당기고자 하는 동기가 별로 없을 수도 있다. 그러나 이 제도들은 장애인의 선택과 통제권, 자기결정권을 증가시키고, 결과적으로 시민으로서의 동등한 권리를 확보할 수 있기 때문에 장애인들이 적극 제도 도입을 주장하고, 제도 모형 개발에도 적극 참여해야 할 것이다. 또한, 제도 개발을 위한 장애인 당사자 주도의 연구개발집단(Think Tank)도 필요할 것으로 보인다. 영국의 서비스 현금지급제도는 BCODP, 개인예산제도는 인컨트롤이 주도해 정책을 개발했듯, 우리나라도 이 제도들을 주도할 수 있는 장애인 중심 조직의 활동이 필요할 것으로 보인다.