작업치료, 학대와 치료 사이 > 기획 연재

“직원이 부족해 환자들이 직접 청소를 하거나 세탁물 수거나 식사 배식을 한다. 병원 이사장의 개를 환자들이 관리하기도 하고 병원 기숙사 시공 등에도 환자들이 동원됐다.” 환자 인권유린 논란에 휩싸인 용인정신병원 노조의 증언이다. 용인정신병원은 우리나라에서 가장 오래되고 규모도 커 ‘3대 정신병원’의 하나로 꼽히며 정부 정신병원 인증에서 최고수준의 평가를 받은 곳이다. 병원 측은 전국보건의료산업노동조합이 제시한 증거자료에 대해 “작업치료(일하며 정신치료)에 따른 자율적인 작업참여이며, 강제 노동은 없다”라고 못 박았다.

 

치료와 학대 사이의 모호함

작업치료란 신체적, 정신적, 그리고 발달과정에서 어떠한 이유로 기능이 저하된 사람에게 의미 있는 치료적 활동(작업)을 통해 최대한 독립적으로 일상생활을 수행하고 능동적으로 사회생활에 참여함으로써 행복한 삶을 영위할 수 있도록 치료, 교육하는 보건의료의 한 전문 분야이다. 그러나 이 작업치료가 오용되고 있어 문제가 심각하다. 일례로 정신과 전문의가 정신장애인에게 지역사회 복귀와 자립을 위한 치료의 명분으로 ‘설거지’ 등 병원 고유 업무를 시킬 경우 이것이 과연 치료인지 노동인지에 대한 경계가 명확하지 않아 발생되는 문제들이다. 정신보건법 일부개정법률안 검토보고에 따르면 「정신보건법」 제 46조의2는 작업치료에 관해 규정하고 있는데 해당 규정은 정신의료기관 등에서 치료를 빙자해 강제노동이 행해지는 문제점을 해결하기 위한 목적에서 2008년에 신설했다. 당시 입원한 환자나 수용자들을 상대로 조사한 실태조사 결과에 의하면 6.5%(40명)이 강제노역이 있다고 답변했는데 피해수준의 심각성을 알 수 있다.

 

환자의 인권을 가두는 정신병원의 폐쇄적 속성

[2009. 11. 6. 자 09진정2942 결정]

[결정요지]

[1] 환자들은 스스로 원하여 일을 하였거나 직원의 요청에 따라 일을 하고 있으나 싫다고 거부하지 않았고, 배식, 화장실 및 세면장 청소, 격리실 청소와 격리환자의 대소변 받기, 병동 바깥의 풀뽑기 등의 작업을 수행한 대신 하루 담배 6~10개비를 받았으며, 간호사나 보호사는

청소와 배식 업무 등을 수행하지 않았고, 별도의 직원도 없었던 사안

[2]병동 내에서 입원환자들이 수행하는 다양한 신체적 활동 중에서 어떠한 것이 치료에 도움이 되는 작업이고 어떠한 것이 단순 노동 또는 근로인지 여부는 신체적 활동의 내용 그 자체만으로 일률적으로 판단할 수는 없고, 청소와 배식, 간식배분 등의 동일한 신체적 활동이라 하더라도 그 신체적 활동에 치료, 훈련, 지도 등이 부각돼 일련의 치료계획과 프로그램 하에 시행된다면 이는 치료에 도움이 되는 작업으로 볼 수 있을 것이며 그렇지 않고 신체적 활동만이 이루어진다면 이는 단순 노동이나 근로로 볼 수 있다.

위 인권위의 결정례는 작업치료에 의한 작업인지, 강요된 노동인지를 판단하는 기본적인 기준이 제시되고 있다. 인권위는 작업 활동의 내용이 무엇인지보다는 치료에 도움이 되는 활동인지를 따져서 작업과 노동을 구분하고 있다. 위의 결정례는 치료와 학대의 모호함의 실마리를 풀 단서를 제공하는 듯 보인다. 즉, 활동의 내용이 무엇이 됐든 정신과 의사가 치료에 도움이 된다는 판단을 하고, 그에 따라 일련의 치료계획과 프로그램 하에서 시행되는 활동이라면 작업치료이고 그렇지 않으면 노동이라는 것이다.

그러나 인권기반 작업치료 실천을 위한 토론회에서 경기인권센터 장영재 변호사는 모든 것을 정신과 전문의의 판단에 맡기는 것은 매우 위험할 소지가 있다는 입장을 밝혔다. 장 변호사는 “인권위의 입장과 같이, 어떠한 치료가 필요하고 실시해야 한다고 판단하는 것은 정신과 전문의의 몫이자 재량이라고 볼 수밖에 없다. 하지만 정신과 전문의의 판단에 모든 것을 맡기는 것은 매우 위험하다. 정신과 전문의가 그 스스로 정신의료기관 등을 운영할 경우나, 정신의료기관 등으로부터 대가를 받을 경우, 운영비를 절감하기 위해서 작업치료 프로그램을 만들어 시행하는 경우는 얼마든지 발생할 가능성이 있기 때문이다.”

공익인권법재단 공감의 염형국 변호사도 정신병원에서 운영비 절감을 위해 작업치료가 오용될 가능성에 대해 우려를 표했다. “정신병원에 방문조사를 다니며 작업치료 과정도 여러 번 봤다. 작업치료의 오용은 오래전부터 문제제기 됐으나 개선이 쉽지 않은 부분이다. 정신병원이나 정신요양시설이라는 폐쇄적 공간에서 이뤄지고 그것에 대한 감시가 소홀해 운영비 절감을 요하는 정신병원 운영자들이 쉽게 유혹에 빠지기 때문이다. 직원을 정식으로 채용할 경우 임금지급에 상당 부분을 지출하게 되는데 작업치료로 노동을 하는 일부 정신장애인들이 치료의 선으로 이해해 상응하는 임금을 요구하지 않기 때문에 부당이득을 취하는 의료기관이 많다.”

실제 정신병원 같은 폐쇄된 공간에서 어떻게 작업치료가 이뤄지고 있는지는 알 길이 없다. 용인 정신병원의 경우도 환자 인권 유린 문제가 내부고발자를 통해서 드러났다. 이사장 세습, 의료급여 환자 차별대우 등 문제로 잡음이 생기기 시작해 급기야 경영상 어려움을 이유로 환자 200여명과 직원 20명을 정리해고 한 용인정신병원에서 작업치료의 오용 사례는 빙산의 일각일 뿐이었다. 2013년 병원 매점에서 파는 빵·인절미 등을 먹고 9명이 질식을 일으켜 그중 2명이 숨졌으며, 인력난 탓에 환자 격리·강박 시 안전규정도 거의 지켜지지 않았다.

건강보험 환자보다 수가가 낮은 의료급여 환자에 대한 차별도 심했는데 의료급여 환자는 부실한 식단에 온수 사용 제한 등 불편을 겪어야 했다고 노조는 밝혔다. 그러나 의료의 질과 환자 안전수준을 높이기 위해 복지부에서 실시하는 ‘의료기관 인증·평가제도’에서 2013년 당시 이 병원은 ‘환자의 권리와 의무’, ‘환자안전’, ‘직원안전’에 해당하는 27개 항목에서 1개를 빼고 모두 합격점을 받았다. ‘환경위생 관리를 한다’만 ‘중’을 받았을 뿐이다. 이 유명무실한 평가는 복지부의 관리가 얼마나 허술한지를 드러내는 동시에 정신병원이 얼마나 폐쇄적인지에 대한 방증이다.

 

통일되지 않는 법령이 오해 불러일으켜

통일되지 않는 법령으로 작업치료에 혼란을 초래하는 경우도 있다. 「정신보건법」제 46조의2 제2항 단서는 “정신요양시설의 경우에는 정신건강의학과전문의의 지도를 받아 정신보건전문요원이 작업의 구체적인 방법을 지시할 수 있다”고 규정하고 있고, 같은 법 시행령 제 23조의2 제2항은 “제1항에 따른 작업은 그 치료대상의 신청 또는 동의를 받아 정신건강의학과 전문의의 지도에 따라 실시하되, 전문요원 또는 작업치료사를 두어 안전한 환경에서 이루어지도록 하여야” 한다고 정한다.

한편, 「정신요양시설의 설치기준 및 운영 등에 관한 규칙」 제11조 [별표3] 제6호 가목은 “해당 정실질환자 본인의 신청 또는 동의에 의하여 정신과전문의의 지시에 따라 실시하거나 정신과전문의의 지도를 받아 전문요원의 지시에 따라 실시하되, 작업치료사, 사회복지사, 간호사 또는 간호조무사를 작업지도원으로 임명”하라고 정한다.

장영재 변호사는 “「정신요양시설의 설치기준 및 운영 등에 관한 규칙」에서 정한 작업지도원의 역할이 「정신보건법」에서 정한 정신보건전문요원의 역할과 차이가 난다면 모르겠으나 그렇지 않다면 위와 같이 통일되지 않은 규정을 두고 있는 것은 적절하지 않아 보인다”고 지적했다.

통일되지 않은 규정과 작업치료를 관장할 수 있는 자격의 남용은 비전문성으로 인한 작업치료의 질을 떨어뜨릴 소지가 있다.

대한작업치료사협회 김슬기 정책부회장은 제공자들 사이에도 본인들의 전문 영역에 따른 가치관의 차이가 있으므로 이를 극복할 토론의 장이 필요하다고 강조했다. “단적인 예로 간호사에게는 환자의 안전관리가 중요하다. 환자에게 낙상사고가 발생할 경우 위험을 방지하기 위해 그 뒤부터 기저귀를 쓰도록 하는데 작업치료사의 경우는 환자의 인권을 생각해 스스로 화장실 옮겨가는 연습을 시킨다. 물론 그런 와중에 사고가 발생할 수 있기 때문에 작업치료사가 옳다고 말하는 것은 아니다. 다양한 직군이 작업치료를 행할 경우 환자의 유익을 위한 토론의 장이 필요하며 작업치료 오용의 피해를 방지하기 위해 작업치료사협회 내 윤리의원회처럼 다른 직군에서도 이와 같은 시스템이 가동될 필요가 있다.”

 

동의절차와 의사의 설명이 전제돼야

▲ 이사장의 개를 관리하는 용인정신병원 환자 사진제공=전국보건의료산업노동조합

「정신보건법」은 작업치료를 빙자한 강제노동이 행해지는 것을 막기 위한 장치로써, 환자 본인의 신청이나 동의를 요구하고 있다. 그러므로 병원 측이 본인들의 고유 업무를 작업치료라는 명목으로 강요할 경우 환자는 이에 대해 동의를 하지 않으면 그만이다. 그러나 제공자는 동의를 구했다고 하고 이용자는 동의서를 받아본 적이 없다고 하는 동상이몽 같은 현상이 다반사다. 이에 대해 장애우권익문제연구소 이동석 정책위원장은 포괄적인 동의는 있었으나 작업치료와 관련된 동의가 실질적으로 이뤄졌다고 볼 수 없다는 의견을 밝혔다. “둘이 만난 현상인데 한쪽은 동의를 구했다고 하고 한쪽은 동의 과정이 없었다고 한다. 보통 환자들이 입원하거나 시설에 들어갈 때 포괄적인 동의서를 받기 때문이다. 그 항목 중 하나에 작업치료에 대해 명시돼있다면 당사자들이나 보호자들이 꼼꼼히 읽지 않고 동의를 할 우려가 크다. 특히 우리나라는 강제입원이 많아 동의절차가 제대로 이뤄질 수가 없다. 그러나 원칙은 지침에서 작업치료를 할 때마다 동의를 받게 돼 있다는 점을 놓치면 안 된다.”

동의 절차는 작업 치료에 대한 의사의 설명 의무가 수반되면 자연스럽게 이어지는 과정이 된다. 무엇보다 정신과 전문의가 환자에게 동의를 받기에 앞서 해당 작업치료가 어떤 효과를 줄 것인지에 대한 설명을 하는 것은 환자의 자기결정권을 보장하는 방안이기도 하다. 보건의료기본법 제12조는 “모든 국민은 보건의료인으로부터 자신의 질병에 대한 치료방법, 의학적 연구 대상 여부, 장기의식 여부 등에 관하여 충분한 설명을 들은 후 이에 관한 동의 여부를 결정할 권리를 가진다”고 규정하고 있다. 작업치료 역시 치료의 일종이므로 의사의 성명의무가 요구된다.

장영재 변호사는 “의사의 설명의무와 환자의 자기결정권은 의료행위와 관련해 당연히 인정되는 의무와 권리이다. 그리고 정신의료기관 등도 의료기관에 해당하고, 작업치료는 의료행위로서의 성질을 지니고 있는 것이므로 의사의 설명의무와 환자의 자기결정권은 작업치료에 있어서도 당연히 인정된다고 볼 수 있다. 당연히 지켜져야 하는 것임에도 전혀 지켜지지 않고 있다고 보이므로, 이 내용을 명문으로 강제할 필요가 있다”고 강조했다.

 

발달장애인의 피해 더 심각할 수도 있어

작업치료 오용은 비단 정신장애인만의 문제가 아니다. 발달장애인을 위한 일부 작업장에서도 치료라는 명목으로 강제된 노동이 이뤄지고 있다. 경기인권센터 안은자 팀장은 “작년 사례 중에 주간보호센터에서 이용자가 작업치료 하는 중에 팔이 부러졌던 사건이 있었다. 작업치료 도중에 장애인이 도전적 행동을 했고 공익요원이 장애인을 사회복지사한테 인계하는 과정에서 강제적으로 제압해 장애인이 팔을 빼면서 골절 사고를 입었다”고 전했다.

이어 안 팀장은 해당 사례의 문제점을 두루 지적했다. “가장 큰 문제는 작업치료를 관장할 사회복지사가 없이 공익요원만 자리를 지키고 있었다는 점이며 작업 공간이 지저분하고 냄새가 많이나 협소한 공간에 갑갑함을 느끼거나 냄새에 민감한 장애인은 불편함을 느낄 수 있겠다 싶었다. 또한 업체로부터 받는 물품이 양이 너무 많아 직원들까지 그 물량을 맞추기 위해 작업에 참여했다고 들었다. 전반적인 사정을 두루 살펴보며 과연 이 작업이 발달장애인을 위한 작업치료인가 하는 의구심이 들 수밖에 없었다.”

일부 작업장은 기업체 등에서 주문을 받아 발달장애인에게 치료를 명분으로 한 노동을 강요한다. 그리고 발달장애인이 숙달되면 애초 취지는 무색하게 그 일에 매이게 된다. 점심시간과 오후의 짧은 휴식시간을 빼고 하루 종일 그 일을 하게 되는 경우도 다반사다. 물량이 많으면 초과 근무를 하게 되고 결국 종사자들까지 그 일에 뛰어 든다. 발달장애인으로서는 다른 프로그램에 참여할 기회를 놓치고 남는 것은 대단히 열악한 임금뿐이다.

안은자 팀장은 작업치료의 오용이 정신장애인에 비해 발달장애인에게 더 큰 피해를 초래할 가능성이 있다고 지적했다. “발달장애인은 이용할 수 있는 시설이 많지 않기 때문에 어려서부터 어디를 가도 거기에 순응해야 한다고 주입을 받는 경향이 있으므로 원하지 않는 일에 대해서도 거절하기가 어려운 면이 있다. 그러므로 그 의사를 확인하는 과정을 끊임없이 해야 한다”고 조언했다. 한신대 재활의학과 이미정 교수도 비슷한 지적을 했다. “발달장애인은 어려서부터 시키면 해야 한다고 학습돼졌고 자기의사표현이 명확하지 않기 때문에 중도 장애가 많은 정신장애인에 비해 오히려 피해가 클 수도 있다. 작업치료에 관해 장애 유형에 맞는 설명과 동의 절차가 필요하며 그 심중을 꼼꼼히 헤아릴 수 있어야 피해를 줄일 수 있다.”

 

작업치료 요건의 강제화와 인권 감수성 회복 필요

▲ 병원 내부를 청소하는 용인정신병원 환자 사진제공=전국보건의료산업노동조합

작업치료의 오용 문제를 해결하기 위한 첫 단추는 정신보건법령에서 정하고 있는 작업치료 요건의 강제화이다. 치료에 대한 의사의 설명의 의무부터가 명문화돼도 의사는 치료에 대해 책임감 있게 결정하고 적절한 지시를 내릴 것이다. 그리고 의사의 설명의 의무는 곧 환자의 자기결정권을 이끌어낸다. 더불어 폐쇄적인 공간에서 이뤄지는 작업치료의 오용에 대해 끊임없이 모니터링하는 시스템의 구축이 필요하다. 염형국 변호사는 “외부와 차단된 상태에서 운영비 절감을 위한 목적으로 작업치료를 오용하는 사례들이 빈번하므로 학대피해자지원센터, 인권센터 등과 같은 외부 시스템을 통해 접근성을 부여받아 수시로 모니터링을 해야 할 것”이라고 지적했다.

작업치료의 폐해를 극복하는 왕도는 무엇보다 작업치료를 관장하는 의사와 종사자들의 인권적 감수성 회복이다. 상투적인 방안 같지만 그럼에도 재차 강조하는 것은 의사, 간호사, 작업치료사, 사회복지사라는 직군이 결코 환자의 인권을 소홀히 할 수 없는 자리에 있다는 데 있다. 김슬기 정책 부회장은 원래 작업치료가 가져왔던 전인적인 입장을 가져야 한다고 지적했다 “정신보건시설에서는 지금까지 자신들이 해 온 역할들이 있기 때문에 자신들만의 규정들이 있을 것이다. 그것을 지키는 것이 중요하다. 직업집단이 윤리성을 갖춰서 수직적이고 폐쇄적인 구조가 아닌 서로가 수평적으로 토론하는 분위기가 될 때 그 안에서 인권적인 문제는 자연스럽게 해결될 것이다.”

용인정신병원에서 간호사로 일했던 전국보건의료산업노조 용인병원유지재단 홍혜란 지부장은 병원에서 불거진 환자 인권 유린 중 작업치료 오용과 관련해 간호사 입장에서 그 일들이 치료에 도움이 됐냐는 기자의 질문에 “식당일이 작업치료로 도움이 됐는지 의문이 들었다. 지금은 식당이 외주로 넘어갔으나 식당 일이 힘들어 이직이 빈번했으니 환자들이 힘들어했을 것은 분명하다. 병원 내에 운동요법, 노래, 사회기술훈련 등의 프로그램도 있었으나 일하다 온 사람들은 그 프로그램을 듣기 꺼려했고 왔다만 가는 식이었다. 아마도 피곤해서 그랬을 것이다”라고 답했다. 치료가 노동이 되는, 객이 주가 되는 작업치료의 오용이 시급히 해결돼야 할 것이다.