정신장애인 인권에 관한 정책제안 > 이슈광장

1. 서설

장애우권익문제연구소는 2018년 한 해 동안 ‘정신장애인의 인권’을 장기주제로 정하여 살펴보았고, 이를 기초로 지난 11월 19일 ‘지역사회에서 정신장애인의 인권을 말하다’라는 주제로 정신장애인 당사자, 전문가 등과 열린 대화를 나누기도 하였다.

정신장애인의 인권문제에 있어서 보다 시급하고 중요한 다른 문제점도 있겠으나, 정책위원회는 정책위원회가 한 해 동안 살펴본 것과 위 열린 대화를 토대로 부족하나마 아래와 같은 몇 가지 사항에 대해서 정책 제안을 하고자 한다.

 

2. 격리 및 강박에 관한 법령 개정

시설에서의 격리와 강박은 이미 시설에 입원하여 자유가 제한된 사람에 대해 다시 신체의 자유를 제한하는 조치를 취하는 것이므로 격리와 강박의 허용여부, 그 허용기준은 매우 엄격한 기준을 갖고 다루어야할 필요가 있다(장애우권익문제연구소 정책위원회, ‘제4부 존엄을 향한 긴 여정’

가. 정신건강복지법 제75조는 격리와 강박에 대해 규정하고 있다. 그 법 문언을 살펴보면, 격리와 강박은 원칙적으로 금지되고, 매우 제한적으로만 허용하고 있는 듯한 표현을 쓰고 있다. 그러나 그런 표현과는 달리 그 적용에 있어서는 자의적인 판단이 개입할 여지가 크다고 보인다.

정신건강복지법 제75조(격리 등 제한의 금지) ① 정신의료기관등의 장은 입원등을 한 사람에 대하여 치료 또는 보호의 목적으로 정신건강의학과전문의의 지시에 따라 하는 경우가 아니면 격리시키거나 묶는 등의 신체적 제한을 할 수 없다. ② 정신의료기관등의 장은 치료 또는 보호의 목적으로 정신건강의학과전문의의 지시에 따라 입원등을 한 사람을 격리시키거나 묶는 등의 신체적 제한을 하는 경우에도 자신이나 다른 사람을 위험에 이르게 할 가능성이 뚜렷하게 높고 신체적 제한 외의 방법으로 그 위험을 회피하는 것이 뚜렷하게 곤란하다고 판단되는 경우에만 제1항에 따른 신체적 제한을 할 수 있다. 이 경우 격리는 해당 시설 안에서 하여야 한다.

위 법 제75조는 일응의 기준을 제시하고 있는 것처럼 보이나, 세부적인 내용이나 기준이 없고, 달리 하위법령에 위임도 하고 있지 않다.

그런데 보건복지부는 ‘정신건강사업안내’에 ‘격리 및 강박 지침’을 마련하여 정신건강증진시설에 배포하여 그 지침에 따르게 하고 있다. 아무런 법적 근거가 없이 이러한 지침이 마련되었고, 그 지침 상의 ‘적용기준’은 위 법 제75조를 구체화하고 있는 것이라고 보기에는 부적절한 측면이 있다.

이에 정신건강증진법 제75조를 개정하여, 격리와 강박을 허용할 수 있는 경우에 대한 보다 구체적인 기준을 명시할 필요가 있고, 적어도 하위법령에 그 구체적 적용기준을 위임하는 형태로라도 그 세부 기준을 정할 필요가 있다고 하겠다. 그리고 그 세부 기준에는 특히 치료 명목으로 무제한적으로 격리와 강박이 실시되지 않도록, 횟수, 시간 등에 대해 명시되어야할 것이고, 특히 여러번 실시할 경우에 있어서는 다른 전문의의 동의가 있을 경우에만 허용하게 하는 등의 제한이 있어야 할 것이다.

[개정안 예시] 제75조 ③ 제1항에 따른 격리시키거나 묶는 등의 신체적 제한의 유형, 방법 등 구체적인 사항, 제2항에 따른 자신이나 다른 사람을 위험에 이르게 할 가능성이 뚜렷하게 높고 신체적 제한 외의 방법으로 그 위험을 회피하는 것이 뚜렷하게 곤란하다고 판단되는 경우에 관한 구체적인 기준은 대통령령으로 정한다.

나. 한편 현행 ‘격리 및 강박 지침’은 다음과 같은 문제점이 있는바, 개정의 필요성이 있다고 하겠다.

2018년 정신건강사업안내 315쪽 [별표 IV-4-1] 격리 및 강박 지침 2. 적용기준 1) 자해 또는 타해의 위험이 있는 환자를 보호할 목적으로 시행 2) 치료 프로그램이나 병실환경을 심각하게 훼손 할 우려가 있는 경우 3) 환자의 동의하에 행동요법의 한 부분으로써 사용할 수 있음 4) 환자가 받는 과도한 자극을 줄여줄 필요가 있는 경우：격리 5) 환자가 스스로 충동을 조절할 수 없다고 느껴, 격리 또는 강박을 요구하는 경우

(1) ‘2) 치료 프로그램이나 병실환경을 심각하게 훼손할 우려가 있는 경우’는 격리 또는 강박을 실시할 수 있는 경우가 될 수 없다.

법 제75조 제2항은 “자신이나 다른 사람을 위험에 이르게 할 가능성이 뚜렷하게 높고 신체적 제한 외의 방법으로 그 위험을 회피하는 것이 뚜렷하게 곤란하다고 판단되는 경우”에만 격리 또는 강박이 허용될 수 있다고 규정하고 있다. 사람에 대한 위험이 아닌 사물에 대한 위험은 격리 또는 강박을 허용하는 조건에 해당하지 않는 것이다.

손괴행위 등을 할 것이 예상된다고 하여 예방적 차원에서 개인의 자유권을 제한하는 것은 매우 신중하게 검토되어야 하는 것으로, 법적 근거 없이 허용될 수는 없는 것이다.

(2) ‘5) 환자가 스스로 충동을 조절할 수 없다고 느껴, 격리 또는 강박을 요구하는 경우’에 대해 살펴보면, 환자가 스스로 먼저 요구할 경우에는 격리 또는 강박이 허용될 수는 있겠으나, 강박의 경우에 환자가 먼저 강박을 요구하는 경우가 있을지는 상상하기 어렵다. 이러한 지침을 둘 이유가 있는 것인지 의문이다.

(3) ‘3) 환자의 동의하에 행동요법의 한 부분으로써 사용할 수 있음’에 대해 살펴보면, 이 기준은 앞서 ‘5) 환자가 스스로 격리 또는 강박을 요구한 경우’와 달리 시설측이 먼저 환자에게 격리와 강박을 제안한 경우에 적용 가능한 기준이다. 즉, 이 기준은 시설이 ‘환자의 동의’를 빌미로 환자의 자유권을 침해하는 행위를 허용하는 길을 열어주는 규정이라고 할 수 있다. 행동요법으로써 격리와 강박이 사용될 수 있다는 것은 의학적 판단이므로 그에 대한 의문은 차치하더라도, 시설이 개인의 자유권에 심각한 제한을 초래하는 행동요법을 사용하는 경우는 극히 예외적으로 허용되어야 하므로, 위 기준이 필요한 것이라면 그 적용기준의 내용 혹은 적용시 취해야할 원칙에 극히 예외적으로 허용되어야 한다는 취지의 내용이 명시되어야할 필요가 있다. 또 나아가 시행일지에는 그 정신질환자에 대해 격리와 강박을 실시했어야할 필요성이 구체적으로 기재되게 하여야 할 것이다.

(4) ‘4) 환자가 받는 과도한 자극을 줄여줄 필요가 있는 경우：격리’의 경우에 관하여 보면, 곧바로 격리를 시킬 것이 아니라, 자극이 적은 환경을 순차적으로 바꾸는 방법이 덜 침해적인 방법으로 보인다. 의학적 근거가 명확치 않다면, 부적절한 적용기준이라고 보인다.

 

3. 정신장애인에 대한 인식개선교육에 관한 법령 개정

정신장애인이 정신장애 진단을 받지 않고 치료를 받지 않고 있는 것은 정신장애인이 판단능력이 부족해서라기보다는 정신장애 진단을 받았을 때 그로 인한 낙인 효과 등 불이익을 피하기 위해서인 측면도 있다. 정신장애인이 적절한 판단을 못하는 무능력한 사람이기 때문이 아니라 환경적 요인에 의해서 최선의 선택을 할 수 없게 만들고 있는 것이다(장애우권익문제연구소 정책위원회, ‘D&I 정신장애인의 인권 '자유를 향한 긴 여정')

가. 정신건강복지법 제70조는 인권교육을 규정하고 있고, 제7조는 ‘국가계획의 수립 등’이라는 제목으로 ‘국가계획 또는 지역계획’에 ‘정신질환에 대한 인식개선을 위한 교육‧홍보, 정신질환자의 법적 권리보장 및 인권보호 방안’을 포함시키도록 규정을 하고 있다. 그러나 이러한 법규정은 정신장애에 관한 인식개선을 직접적으로 실시를 하게 하는 규정이 아니다.

그런데 장애인복지법 제25조 제1항은 “국가와 지방자치단체는 학생, 공무원, 근로자, 그 밖의 일반국민 등을 대상으로 장애인에 대한 인식개선을 위한 교육 및 공익광고 등 홍보사업을 실시하여야 한다.”고 규정하고 있고, 이 규정에 따라 장애인식개선교육이 의무적으로 실시되고 있다.

그런데 장애인인권단체들조차 정신장애영역에 대해서는 큰 관심을 갖지 않아왔으므로 위 장애인복지법에 따른 장애인식개선교육에서 정신장애를 거의 다루어지지 않았다.

즉, 정신장애인은 장애인에 대한 인식개선을 위한 교육 사업에 있어서도 차별적인 대우를 받고 있는 것이다.

나. 따라서 낙인효과를 제거하여, 치료가 필요한 정신장애인들이 있다면 그들이 스스로 치료를 선택할 수 있도록 정신장애인에 대한 인식개선교육이 실시되도록 할 필요성이 있다.

이에 정신건강복지법에 장애인에 대한 인식개선을 위한 교육을 실시하도록 하는 규정을 두는 방법, 혹은 장애인복지법 제25조 제4항에 따른 같은 법 시행령 제16조 제3항과 장애인고용촉진 및 직업재활법 제5조의2 제5항에 따른 같은 법 시행령 제5조의2 제2항에 정신장애인에 대한 부정적인 낙인효과를 개선하는데 필요한 교육내용을 포함하도록 개정하는 방법을 제안한다.

 

참고 - 현행법 상의 장애인식개선 교육의 내용 [장애인복지법 시행령] 제16조(장애 인식개선 교육) ③ 장애 인식개선 교육에는 각 호의 사항이 포함되어야 한다. 1. 장애의 정의 2. 장애인의 인권과 관련된 법과 제도 3. 장애인의 행동특성 및 능력 4. 장애인과 의사소통하는 방법 5. 장애인보조기구 및 장애인 편의시설 6. 그 밖에 장애인에 대한 인식을 개선할 수 있는 내용 ④ 장애 인식개선 교육은 집합 교육 또는 인터넷 강의 등을 활용한 원격 교육, 체험 교육 등의 방법으로 할 수 있다.   [장애인고용촉진 및 직업재활법 시행령] 제5조의2(직장 내 장애인 인식개선 교육) ① 사업주는 법 제5조의2에 따라 직장 내 장애인 인식개선 교육을 연 1회, 1시간 이상 실시하여야 한다. ② 제1항에 따른 교육에는 다음 각 호의 내용이 포함되어야 한다. 1. 장애의 정의 및 장애유형에 대한 이해 2. 직장 내 장애인의 인권, 장애인에 대한 차별금지 및 정당한 편의 제공 3. 장애인고용촉진 및 직업재활과 관련된 법과 제도 4. 그 밖에 직장 내 장애인 인식개선에 필요한 사항

 

3. 동료지원에 대한 근거 법령 마련

정신장애인의 자립하여 지역사회에 적응할 수 있도록 돕기 위해서는 장애동료 또는 당사자단체의 지원이 필요한 측면이 있다(2018 실천연구대회 정신장애동료지원공동체 대표 신석철 토론 내용 요약)

가. 정신장애인 당사자단체는 사회에 적응하려는 정신장애인을 지원하여 이들의 사회통합을 지원할 수 있고, 이를 통해 정신장애인이 사회에 적응을 하지 못하고 다시 병원으로 돌아가는 것을 막고 우리 사회의 구성으로 안착할 수 있게 하여 불필요한 사회적 비용을 줄이는 순기능적 역할을 할 수 있다. 그런데 정신건강복지법은 정신장애인들이 스스로의 권익을 보호하고 정신장애인의 사회통합을 지원하는 당사자단체를 만들 수 있는 것에 관한 명시적인 근거규정을 두고 있지 않다.

현행 정신건강복지법은 제78조(단체ㆍ시설의 보호ㆍ육성 등)에서 “국가 또는 지방자치단체는 정신질환자의 사회적응 촉진과 권익보호를 목적으로 하는 단체 또는 시설을 보호ㆍ육성하고, 이에 필요한 비용을 보조할 수 있다.”고 규정하고 있을 뿐, 정신장애인들이 동료 상담 등을 통하여 상호간에 자립지원, 사회적응지원 등을 하는 것에 관하여는 아무런 규정을 두고 있지 않은 것이다.

발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률 제11조 제1항은 “발달장애인은 자신의 권익을 보호하고 사회참여를 제고하기 위하여 자조단체(自助團體)를 구성할 수 있다.”, 제2항은 “국가와 지방자치단체는 예산의 범위에서 「장애인복지법」 제63조에 따라 자조단체의 활동에 필요한 경비를 지원할 수 있다.”고 규정하고 있는 것과 비교해보면, 정신건강복지법은 정신장애인 당사자들이 서로를 지원하기 위한 단체를 설립하여 그 활동을 실시하는 것에 대한 명확한 근거를 마련하지 않고 있다는 것이 명확히 드러난다.

나. 한편 장애인복지법 제56조(장애동료간 상담) 제1항은 “국가와 지방자치단체는 장애인이 장애를 극복하는 데 도움이 되도록 장애동료 간 상호대화나 상담의 기회를 제공하도록 노력하여야 한다.”, 제2항은 “제1항에 따른 장애동료 간의 대화나 상담의 기회를 제공하기 위한 구체적인 사업 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.”고 규정하고 있는데, 이 규정이 정신장애인에 대해서도 적용되고 있는지도 의문이다.

다. 따라서 적어도 정신장애인들이 서로간에 상담을 하고 자립을 지원하며 사회적응을 도울 수 있는 활동을 할 수 있는 법적 근거라도 명확히 마련해줄 필요가 있고, 나아가 실질적인 경비 지원도 가능하도록 관련 제도를 개선할 필요성이 있다고 하겠다.

 

4. 정신장애인에 대한 권익옹호에 관한 제도 신설

정신건강복지법 상의 입퇴원에 관한 제도, 예컨대, 비자의입원 진단, 입원적합성심사위원회의 입원적합성심사, 정신건강심위원회의 입원기간 연장 심사, 퇴원 심사 등, 또 인신보호법에 따른 구제절차 등에서 정신장애인 당사자의 주장과 의사가 반영될 수 있는 장치는 부재하고 있고, 아무리 인권친화적인 비자의입원절차라 하더라도 장애인의 관점에서 보면 정신의료기관의 장 및 지자체의 장이라는 타자에 의한 결정일 수밖에 없으므로 정신장애인의 편에 서서의 그의 얘기를 끌어내고 그를 심리적으로 지지하고, 필요한 권리를 행사하도록 지원해주는 권익옹호자가 필요하다. 당사자가 치료과정의 주체로 참여하는 것이 정신장애인 당사자 회복에도 더 도움이 된다는 연구결과도 있고, 권익옹호자를 통하여 인권침해도 방지를 할 수 있으므로 권익옹호자의 존재가 필수적이다(2018 실천연구대회 토론자 가톨릭대 사회복지대학원 강사 송승연)

가. 정신건강복지법을 살펴보면, 입원적합성심사를 할 때, 입원적합성심사에 있어서 일정한 경우에 조사원이 정신의료기관 등을 출입하여 입원을 한 사람을 직접 면담하고 입원 등의 적합성, 퇴원 등의 필요성 여부를 조사하게 할 수 있다는 규정(제48조)이 있긴하나, 이러한 조사원의 조사수행은 필수적인 절차가 아니고, 입원적합성심사에 있어서 정작 입원 대상인 장애인 당사자는 자신의 의사를 밝히는 것이 보장되어 있지 않다.

퇴원 등 청구에 대하여 심사는 정신겅간심의원회의 심사절차 역시 마찬가지이다.

나. 그런데 위법한 수용에 대해 다툴 수 있는 구제절차를 마련하고 있는 인신보호법을 살펴보면, 인신보호법은 적어도 당사자가 법원에 출석하여 수용 해제 여부를 결정할 수 있는 법관에게 자신의 의사를 밝힐 기회는 보장을 하고 있다. 그런데 정신건강복지법은 강제입원된 정신장애인이 입원이 부적절하다고 하여 퇴원 청구를 한 경우에 그 판단을 하는 심사위원들을 대면하여 자신의 의사를 밝힐 기회조차 부여하고 있지 않다. 오랫동안 사회에서 격리된 정신장애인이 단지 서면으로만 자신의 의사를 밝힐 기회를 얻을 수 있을 뿐인 것이다.

다. 또한 정신장애인에게 발생한 장애는 정신적인 것에 관한 것이고, 특히 장기 입원을 한 정신장애인의 경우에는 오랫동안 사회로부터 격리되어있었으므로 정신장애인은 자기 옹호에 어려움을 겪을 수밖에 없다. 그러한 측면에서 보면, 인신이 구속되는 것과 유사한 타의 입원 절차에서 정신장애인의 이야기를 들어주고, 그 이야기를 토대로 입원에 관한 정신장애인의 입장을 전달해줄 권익옹호자의 존재는 분명 그 필요성이 있다고 할 수 있다.

그런데 정신건강복지법은 제78조에서 “국가 또는 지방자치단체는 정신질환자의 사회적응 촉진과 권익보호를 목적으로 하는 단체 또는 시설을 보호ㆍ육성하고, 이에 필요한 비용을 보조할 수 있다.”고 규정하고 있을 뿐, 정신질환자의 권익보호를 목적으로 하는 단체 또는 시설이 무엇을 할 수 있는지에 대해서는 아무런 규정을 두고 있지 않다. 정신질환자의 사회적응 촉진과 권익보호를 목적으로 하는 단체 또는 시설을 설립하더라도, 권익옹호자로서의 역할을 전혀 할 수가 없는 것이다.

라. 따라서 송승연 토론자가 실천연구대회에서 소개한 영국의 IMHA(Independent Mental Health Advocacy)와 같은 권익옹호제도를 도입하거나 정신장애인 당사자 단체 등에 그러한 권익옹호 역할을 맡김으로써 입‧퇴원, 치료과정에서 정신장애인이 자신의 의사를 충분히 밝힐 수 있도록 지원하는 방법들을 강구할 필요가 있다고 하겠다.

나아가 이러한 권익옹호자는 무조건적으로 입원반대를 외치는 역할을 하는 것이 아니고, 단지 당사자가 자기 목소리를 낼 수 있도록 지원하는 역할을 하는 것이고, 이를 통하여 입‧퇴원에 대한 각 심사위원회의 결정에 당사자가 보다 긍정적으로 반응할 수 있도록 하여 치료 효과를 극대화시키는 것에도 기여를 할 수 있으며, 이는 결국 사회적 비용을 줄이는 것으로 이어질 것인바, 정신장애인 당사자에 대한 권익옹호제도를 시행하는 것은 긍정적으로 검토할만한 제도라고 하겠다.

 

5. 영국의 정신장애인 지역사회 서비스 제도의 도입

가. 마지막으로 영국의 정신장애인 지역사회 서비스에 관한 제도를 검토하여 도입할 것을 제안한다(장애우권익문제연구소 정책위원회, ‘영국의 정신장애인 지역사회 서비스 기반과 함의').

나. 첫째, 영국은 퇴원 후 또는 지역사회에 거주하는 정신장애인들을 위해 정신보건 서비스뿐만 아니라 교육‧직업‧주거‧법적서비스 등의 복지서비스를 통합적으로 제공한다. 보건과 복지 전달체계가 분리되어 있는데, 이를 통합적으로 제공할 필요성이 있다.

다. 둘째, 다차원적 공적 사정체계의 구축과 개인별 지원계획의 수립이다. 영국은 정신장애인 지역사회 통합을 위해 주정부의 서비스 제공에 대한 의무 사항을 법으로 규정하고 있다. 주정부는 지역사회 서비스를 원하는 정신장애인 개인의 욕구 사정에 따라 서비스를 계획하고, 직접 또는 다양한 서비스 기관과 연계하여 서비스를 제공하고 있다. 또한 서비스가 필요한 정신장애인이 서비스에 배제되지 않도록 보건관련 시설, 복지 서비스 기관, 주정부가 연계되어 의뢰(서비스 이용신청)서부터 서비스 제공까지의 전달체계가 일원화되어 있다. 하지만 현재 우리나라의 경우에는 치료시설을 퇴원한 후 지역사회 서비스를 이용하는 부분은 오롯이 정신장애인의 몫이다. 적절한 정보 수집과 지원체계가 없는 정신장애인은 지역사회 서비스에 배제될 수밖에 없는 상황이다. 따라서 서비스 진입과 사정체계의 공공성을 강화하고, 다양한 서비스 기관을 활용하여 욕구에 맞는 서비스를 제공하는 서비스 체계를 갖출 필요가 있다.

라. 셋째, 다학제적 협력을 통한 포괄적 서비스의 제공이다. 영국은 정신장애인의 지속적인 장애관리를 위한 의료 및 보건 서비스뿐만 아니라 지역사회 생활에 필요한 포괄적인 복지 서비스를 제공한다. 이를 위해 사정 단계에서부터 다학제 전문가가 투입되어 각 장애인에게 필요한 촘촘한 서비스를 제공할 수 있도록 하고 있다. 또한 개인예산제 등 재정지원의 유연성을 통해 개인이 원하는 서비스의 제공을 촉진시키고 있다. 탈시설(탈원화)은 정신장애인이 시설이라는 공간에서 분리되는 것만을 의미하지 않는다. 정신장애인이 지역사회에서 행복하게 살아가고 개인에게 꼭 필요한 서비스를 이용할 수 있도록 서비스의 범위를 확대할 필요가 있으며, 유연성 있는 재정 지원방식이 마련될 필요가 있다. 또한 보건과 복지서비스가 통합된 다학제적 접근의 욕구 사정과 서비스 지원을 고려할 필요가 있다.

마. 넷째, 이 모든 것은 정신장애인의 선택과 결정으로부터 시작되어야 할 것이다. 그리고 인간다운 삶의 영위를 보장하고, 필요한 권리를 보장하기 위해 정신장애인의 인권 증진이 관련 정책과 제도의 최우선 가치가 되어야 한다. 이와 관련하여 영국은 이미 오래 전부터 정신장애인을 위한 후견제도를 도입하고 있으며, 2005년 정신능력법 제정을 통해 정신장애인의 의사결정권을 존중할 수 있는 법적 근거를 마련하고 있다. 우리나라의 경우에도 이 부분을 간과하지 않아야 할 것이며, 이들의 의사결정권을 제대로 구현할 수 있는 다양한 지원책이 마련되어야 할 것이다.